關於 Royal Hospital for Children 一名兒童患者死亡事件中臨床失誤的司法裁定
2026年5月5日 17:34
英國健康
導言
一名 Sheriff 裁定，若臨床異常情況能獲得更及時的處理，一名在 Glasgow 的三歲患者之死本可避免。
正文
死者 Archie Donald 患有先天性腎炎綜合症，因此需要大量醫療干預，包括在 2017 年進行單側腎切除術。Fatal Accident Inquiry （FAI） 著重於在識別細菌性心內膜炎感染過程中的系統性失誤。證據顯示，在 2019 年 11 月 5 日的一次例行門診諮詢中，患者的 C-reactive protein （CRP） 水平為 98mg/l，顯著超過標準生理範圍。儘管出現此炎症指標，臨床人員仍未能進行感染評估或獲取血液培養，隨後允許患者出院。 此外，司法裁定強調，院方未能遵守既定的預期護理計劃及相關臨床指引，而該指引要求必須諮詢 infectious disease specialist 。由於出院文件中遺漏了 CRP 升高的結果，加上多學科團隊會議被重新安排，導致未能及時識別病理。患者於 2019 年 11 月 19 日重新入院，當時表現為面色蒼白並伴有心臟雜音。儘管使用了抗生素並進行了輸血，患者仍發生心肌梗塞，並於 11 月 20 日死亡。屍檢分析確認存在 Enterococcus faecalis 。法庭澄清，該感染的來源與患者之前的住院經歷無關。
結論
該調查結論指出，護理方面的系統性缺陷導致了這宗可避免的死亡，儘管 health board 聲稱隨後已採取糾正措施。